医院人满为患，社区医院门可罗雀；无论大病小病，一律往大医院涌……当下，就医形成本末倒置的“倒金字塔”格局。医疗资源有的使用过度，有的闲置浪费。
医改的最终目标是让三级、二级医院及社区卫生服务中心各司其职，三级医院成为急诊、会诊和手术开刀的平台，二级医院成为专科平台，而社区卫生服务中心则成为常见病多发病初级诊疗平台。
市第一医院在全省率先推出的“1+2+3”新诊疗模式，无疑是对目前“倒金字塔式”就医格局的正面挑战，那么真正形成“金字塔式”就医格局还需几步棋？
8.5：1的本末倒置
目前，人流量最大的公共场所是哪里？不是商场，也不是火车站，而是大医院。
随便走进一家三级医院，到处是急匆匆的脚步，排队的人群，还有一张张愁眉不展的脸。挂号窗口、诊室门前、CT室外……熙熙攘攘，片刻不得安宁。
据统计，去年哈尔滨市区二、三级医院门诊量18473131人次，门诊均次费用272.7元；住院量1648838人次，人均次费用10857元。
建设了长达10余年之久的社区卫生服务中心，又是怎样的景象呢？
据统计，去年全市社区卫生服务中心（站）接待门诊患者2157430人次，人均次消费70.80元；住院数量40712人次，人均次消费2098元。
由此推算，去年，哈尔滨市医院与社区门诊量之比高达8.5∶1，住院量之比高达40∶1。小病患者到大医院就医，不但增加自身费用，也势必造成急症、疑难杂症患者就医资源被挤占。
习近平总书记在今年召开的全国卫生与健康大会上指出，当前，医药卫生体制改革已进入深水区，到了啃硬骨头的攻坚期。要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度等5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。
分级诊疗被放在5项基本医疗卫生制度建设之首。市第一医院院长孟庆刚说，分级诊疗要解决的首要问题，就是要明确各层级医疗机构应该提供什么样的医疗服务。三级医院应该提供急诊、会诊、住院等服务，二级医院则属专科医院，而需求量大、要大力发展的就是社区卫生服务中心。社区医生看不了的患者，再送到专科（二级）医院，专科需要会诊或紧急处理、长期住院的，再转到三级医院。目前，我们的医院服务格局中，三级医院太大，社区卫生服务中心太弱，就像一个“倒金字塔”，很多患感冒、发烧的患者直接去三级医院，导致资源浪费。
“要解决大医院拥堵的问题，必须从分级诊疗入手，始终把基层作为资源配置的重点，从而使大医院的普通门诊供给逐渐分流到基层。目前，大医院约四成门诊患者完全可以在社区卫生服务中心就诊。”孟庆刚坦言。
加固社区第一道“承重墙”
把倒立的金字塔扶正，让本该在社区就诊的大医院门诊患者回归，强基固本，筑牢社区卫生服务中心这道“承重墙”至关重要。
早在2014年，哈尔滨推出的医联体模式即是分级诊疗“筑底”工程的重要一步。当年，哈尔滨市所有三级医院和部分二级医院与89个社区卫生服务中心合作，成立了30个医疗联合体，大医院每天派一名医生进驻社区，大大提升了社区卫生中心服务水平。
哈尔滨市第一医院与8家社区卫生服务中心组成8个医联体，成为领办医联体最多的大医院。该院在完成医疗行政主管部门下达的“规定动作”外，增加多项“自选动作”，逐渐将医联体做大做强。他们为社区免费添置了部分医疗设备，与8家社区卫生服务中心开通远程会诊系统，医生不但坐诊社区，专家还可以通过远程医疗会诊系统随时为社区患者把脉问诊，答疑解惑。
今年1月，市第一医院又在全省率先取消门诊静点，该院门诊部常见病多发病患者被医生劝回社区。
距离市一院较近的道里区兆麟社区卫生服务中心主要负责人介绍，市一院取消门诊静点后，部分患者回归到社区，上一个感冒高发季，该社区静点患者增加一成多，这群人大多是从市一院转诊过来的。
在探索分级诊疗就医新模式的道路上，市第一医院始终走在全省前列。前不久，市第一医院在分级诊疗新模式上又迈出新步伐，推出“1+2+3”诊疗模式。该院与9家社区卫生服务中心和一家二级医院，组成一个大的医联体，医联体内各层级医疗机构有明确分工，社区卫生服务中心家庭医生作为患者健康的守门人，承担首诊负责和向上级转诊的把关任务。签订在大医联体内就医的60岁以上患者，每年在市第一医院可享受1000元免费体检等多项大礼。
据不完全统计，仅免费体检一项，市第一医院每年就将减少收入上千万元。
“希望通过大力度惠民和优质服务，尽快扭转目前不正常的就医格局，还医疗市场井然秩序。”孟庆刚说。
为社区输入医疗人才的同时，市一院不忘提高社区中心自身造血机能，组织医联体内的社区医生定期到市一院专业科室学习，专家手把手帮带社区医生。对于优秀的社区医生，市一院还为他们晋升提供“绿色通道”，医院招聘用人首选社区优秀医生。
省卫计委副主任魏新刚说，目前，国内大医院无序发展，有些医院病床数量已达数千张，甚至上万张，吸走了大量的患者和医疗人才，这是造成看病难、看病贵的重要原因之一。市一院牵头启动的“1+2+3”医联体模式，标志着黑龙江省分级诊疗迈出了实质性的一大步，将对“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的医改目标起到极大的推动作用。
建立更紧密“医联体”促进分级诊疗
从去年1月起，为缓解社区卫生服务中心少药问题，我省规定，社区卫生服务中心30%的药品可到非基本药物目录中采购，但要执行与基本药物同样的零差价。
“新药政策出台后，我们采购了部分非基本药物，但品种有限，难与大医院完全接轨。”一位社区卫生服务中心负责人说。
针对社区少药，用药难与大医院接轨的问题，孟庆刚介绍，今年底，市一院将取消药品加成，所有药品不加价卖给患者。也就是说，市一院将在全省首推药品零差价。“此举将有效解决大医院与社区中心药物不对称问题。”
众所周知，药品收入是各大医院重要收入来源之一，取消加成便意味医院效益下滑。对此，孟庆刚有自己的经济账：“大医院药品加成取消，患者自然增加，从长远看收入不会减少。”
去年全省两会，身为省政协委员的孟庆刚提交一份建议，将社区卫生服务中心变成大医院“门诊”，建立紧密型“医联体”，“医联体”内社区卫生服务中心可以拥有双重“主管”，即上级行政主管部门和大医院，推动大医院逐步对社区卫生服务中心人、财、物进行统一管理，大医院可根据实际情况对社区卫生服务中心进行利益补偿。加强“医联体”内部分工协作，使人才、设备、技术、管理等在联合体内部流动，实现疾病预防、诊疗、康复、护理的连续化医疗服务。
今年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出，2016年要进一步突出重点领域和关键环节，增强改革创新力度，进一步推进医疗、医保、医药“三医”联动。
针对社区卫生服务中心医保报销额度偏低的问题，孟庆刚建议，分级诊疗需要强有力的政策支撑，增加社区中心医保报销额度，降低大医院报销额度，可从政策上引导常见病多发病患者到基层就医。
